El síndrome de vejiga hiperactiva (SVH) es un complejo de síntomas que consiste en urgencia urinaria, generalmente acompañada de frecuencia y nocturia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia (Abrams, y otros, 2003) (Tabla 1) (No se explica por factores metabólicos (p. ej., Diabetes) o patológicos locales (p. ej., Infección, cálculos, cáncer urotelial). La urgencia es el síntoma clave de la SVH.

Tabla 1 Definiciones de Síndrome de Vejiga Hiperactiva

Elaboración propia basada en: Abrams P, et al. The standardization of terminology in lower urinary tract function: Report from the standardization sub-committee of the International Continence Society.

Epidemiología

La prevalencia mundial de SVH es del 12.8% para las mujeres y del 10.8% para los hombres (Irwin, y otros, 2006). Para México la información es limitada, un estudio transversal realizado en residentes de la Ciudad de México (Cruz-Ruíz, y otros, 2018) cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de SVH y su repercusión (grado de afectación) en la calidad de vida de la población mexicana, de acuerdo con las definiciones estandarizadas de la enfermedad reportó que 72% de la población encuestada tenía urgencia urinaria, como síntoma cardinal de vejiga hiperactiva, lo que representó una prevalencia de 78% en mujeres y 66% en hombres (p<0.05).

Los síntomas moderados-severos se reportaron en 16% de los pacientes mayores de 57 años y los severos fueron más frecuentes en mujeres (68%). El 31% de los casos refirió afectación moderada-severa en la calidad de vida. El principal síntoma concomitante fue nocturia (81%); sin embargo, la incontinencia urinaria de urgencia provocó mayor molestia en los pacientes (32%).

Consecuencias y problemas a largo plazo

Se ha demostrado que la coexistencia y gravedad de los síntomas de SVH pueden repercutir negativamente en la calidad de vida del paciente, ya sea por trastornos del sueño, ansiedad, depresión y deficiente desempeño laboral. Según un estudio de casos y controles pareados demográficamente, los pacientes con SVH tienen (Stewart, y otros, 2003) (Corey, y otros, 2008):

• Menor productividad laboral.
• Menor satisfacción sexual y más disfunción eréctil.
• Mayores tasas de síntomas depresivos.
• Salud mental deteriorada.
• Peor calidad de sueño.

Las mujeres posmenopáusicas con incontinencia de urgencia tienen un riesgo significativamente mayor de caerse y sufrir una fractura que las mujeres sin incontinencia de urgencia (Chapple & Gormley, 2006).

Etiología y factores de riesgo

La etiología de la SVH todavía está bajo investigación. Sin embargo, se han propuesto 4 teorías para explicar la fisiopatología de la SVH (Leron, Weintraub, Mastrolia, & Schwarzman, 2017):

1. La teoría neurogénica: la reducción de los impulsos neuronales inhibitorios y el aumento de los impulsos aferentes de la vejiga desencadenan el reflejo de evacuación
2. La teoría miogénica: el músculo detrusor se vuelve más sensible a la estimulación colinérgica y aumenta la actividad espontánea
3. La teoría de la vejiga autónoma: la alteración muscarínica genera una alteración o exacerbación de la actividad fásica
4. La teoría de la señalización aferente: las contracciones espontáneas de la vejiga durante el llenado dan como resultado un aumento de la producción aferente y, por lo tanto, la conciencia del llenado de la vejiga

Todas estas teorías intentan explicar lo que se conoce como "Hiperactividad del Detrusor" (OD, por sus siglas en inglés). El reflejo de la micción se activa cuando el músculo detrusor se estira, mientras que el control de la vejiga se logra a través de un complejo de interacciones entre los sistemas nerviosos central y periférico.

Las afecciones patológicas del síndrome de SVH afectan la vía sensorial de la vejiga y contribuyen a la necesidad de orinar a un volumen bajo de la vejiga. El músculo detrusor está densamente inervado y permite la activación sincrónica y un aumento de la presión vesical intravesical. Una denervación parcial patológica del detrusor puede inducir contracciones musculares que conducen a una sensación de urgencia y un posible impulso de incontinencia urinaria.

Anatómica y funcionalmente, la actividad fásica del músculo detrusor también está controlada por el sistema nervioso autónomo y cualquier desequilibrio en la excitación o inhibición de los moduladores del músculo liso puede resultar en OD (Leron, Weintraub, Mastrolia, & Schwarzman, 2017).

Los síntomas de la SVH tienen diversas causas potenciales y factores contribuyentes. El almacenamiento normal de la orina depende de los mecanismos del reflejo espinal que activan las vías simpática y somática hacia la salida uretral y los sistemas inhibidores tónicos en el cerebro que suprimen la salida excitadora parasimpática a la vejiga urinaria (Chapple & Gormley, Developments in pharmacological therapy for the overactive bladder, 2006).

La vejiga normal se llena como un globo inflable, con una presión más baja que la resistencia uretral. El inicio de la micción disminuye la resistencia uretral y la contracción fásica del músculo detrusor vacía la vejiga (Chapple & Gormley, 2006).

Los síntomas de la SVH generalmente se asocian con contracciones involuntarias del músculo detrusor, que pueden provocar incontinencia de urgencia, dependiendo de la respuesta del esfínter (Chapple & Gormley, 2006). La causa más común de SVH es la OD; 64% de todos los pacientes con SVH tienen OD en la cistometría, y el 69% de los hombres y el 44% de las mujeres con urgencia tienen OD (Haylen, de Ridder, & Freeman, 2010).

Se piensa que la OD es el resultado no solo de una hiperfunción/disfunción eferente (motora), sino también de un ruido aferente (sensorial). Los pacientes con SVH parecen responder al tratamiento antimuscarínico independientemente de la presencia de OD (Chapple, y otros, 2008).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la SVH incluyen parto vaginal, 40% de las mujeres con partos naturales experimentan incontinencia urinaria de urgencia (Lukacz, Lawrence, Contreras, Nager, & Luber, 2006). La edad, la obesidad y el estreñimiento crónico son otros factores de riesgo estudiados (Gamble, y otros, 2010). Se ha observado que los síntomas urinarios de las mujeres en la infancia se asocian de forma independiente con los síntomas del tracto urinario inferior en la vida adulta, específicamente urgencia, frecuencia y nocturia (Fitzgerald, y otros, 2006).

Manifestaciones clínicas

La expresión “síntomas de la vía urinaria inferior” se acuñó en 1994 y se refiere a las diferentes manifestaciones que afectan a la vejiga, uretra, y próstata (en hombres); se clasifican en síntomas de almacenamiento, vaciamiento y post-miccionales; pueden expresarse en pacientes con enfermedades de la vía urinaria inferior como: crecimiento prostático, vejiga hiperactiva, alteraciones en la uretra o los riñones. Los síntomas de almacenamiento son los más frecuentes.

La SVH es la causa principal de los síntomas urinarios de almacenamiento y se define, de acuerdo con la ICS, como una alteración caracterizada por urgencia urinaria, habitualmente con frecuencia urinaria y nocturia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia, sin infección u otra complicación aparente.

Diagnóstico

La SVH es un diagnóstico de exclusión. Se debe realizar una historia específica, incluida la historia pasada de trastornos urogenitales, en combinación con el examen físico del sistema genitourinario y los exámenes pélvicos pertinentes, ya que existen múltiples condiciones que pueden causar o contribuir a los síntomas de la SVH. Los análisis clínicos iniciales (Nitti, 2011) y secundarios para la exclusión se enumeran en la Tabla 2.

Tabla 2. Análisis clínicos para realizar el diagnóstico por exclusión

Fuente: Nitti V. (2011) Clinical testing for overactive bladder. Can Urol Assoc J 5(5 Suppl 2): S137–8.

El volumen residual post-miccional (PVR) se mide mejor con ultrasonido (exploración de la vejiga o ultrasonido formal), con un límite superior normal de 30 ml. Un PVR inicialmente elevado requiere confirmación antes de ser considerado significativo, ya que puede estar sujeto a error (Nitti, 2011).

El aumento del PVR puede contribuir a la frecuencia urinaria y la nocturia, y comenzar con los medicamentos anticolinérgicos en un paciente con un aumento de PVR puede empeorar la función de la vejiga y potenciar la retención urinaria (Nitti, 2011).

Una tabla de frecuencia/volumen puede excluir la poliuria durante 24 horas debido a la diabetes insípidus y la poliuria nocturna. Es una herramienta invaluable en SVH, ya que brinda una mejor imagen del patrón de evacuación que la que se puede obtener solo con los síntomas.

Los diarios de micción de tres días son tan confiables como los diarios de siete días. La información obtenida debe incluir el número de micciones en horario diurno, nocturno, período de 24 horas, volumen de orina durante 24 horas, volumen máximo de micción, volumen promedio de micción, volumen de micción máximo mediano y volumen nocturno (Nitti, 2011).

También se puede obtener una evaluación de la gravedad de la incontinencia en términos de episodios de fuga y uso de pañales. Los análisis secundarios deben considerarse en pacientes con enfermedad neurológica, SVH refractaria, o aquellos en quienes las investigaciones iniciales plantean la sospecha de un problema subyacente que puede requerir una evaluación o tratamiento adicional (Rovner & Goudelocke, 2010) (Tabla 3).

Tabla 3. Indicaciones para la valoración urodinámica

Fuente: Rovner, E. S., & Goudelocke, C. M. (2010). Urodynamics in the evaluation of overactive bladder. Current urology reports, 11(5), 343-347.

Las pruebas urodinámicas tienen como objetivo demostrar la incontinencia objetivamente y diferenciar los otros tipos de incontinencia, de modo que se pueda seleccionar el método de tratamiento más efectivo. Las pruebas urodinámicas también deben usarse para demostrar la presencia de anomalías específicas antes de emprender procedimientos urológicos reconstructivos complejos (Rovner & Goudelocke, 2010).

La citología de orina, realizada en tres muestras vacías obtenidas en tres días separados, tiene una sensibilidad variable para la detección de carcinoma urotelial. La citología de orina es eficaz para la detección de lesiones de alto grado (sensibilidad al menos 90%, especificidad 98-100%) y carcinoma in situ. Sin embargo, no es confiable para la detección de lesiones bien diferenciadas y de bajo grado (Rovner & Goudelocke, 2010). La cistoscopia está indicada en pacientes con hematuria estéril y factores de riesgo para el cáncer de vejiga, y en pacientes con infecciones recurrentes del tracto urinario (Rovner & Goudelocke, 2010).